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・お名前：
・ご連絡先：
・内容： 見学 / 相談
・種別： 入所 / ショートステイ / その他
・見学・相談希望日時
第1希望 〇月〇日 ◇◇：◇◇～
第2希望 〇月〇日 ◇◇：◇◇～
第3希望 〇月〇日 ◇◇：◇◇～
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